Документ для медкарты

Визит регистра, распечатанный как протокол осмотра для медицинской карты пациента: врач заполняет визит один раз и подписывает распечатку от руки.

В исследованиях реальной практики и регистрах врач сначала записывает визит в медицинскую информационную систему больницы, а потом набирает то же самое в регистре. Документ для медкарты разворачивает это наоборот: врач заполняет визит в регистре один раз, а портал печатает его как протокол осмотра для бумажной медицинской карты пациента. Врач проверяет его, вписывает ФИО пациента и подписывает от руки.

Как распечатать

В карточке пациента под каждым визитом с данными нажмите Документ для медкарты (PDF). PDF открывается сразу: формат А4, готов к печати. Исследователи центра печатают его для пациентов своих центров, администратор проекта может напечатать для любого центра. Если сервер не умеет делать PDF, та же страница открывается в браузере, и её печатает браузер.

Что в документе

• Центр, код исследования, визит и его дата: дата, указанная в карточке пациента, иначе дата, которую содержит большинство полей дат визита.
• Заголовок визита: «Протокол осмотра», если исследование не выбрало для этого визита другой, например «Выписной эпикриз».
• Пустые строки для ФИО пациента, даты рождения и номера медицинской карты: портал никогда не хранит ФИО, поэтому врач вписывает их от руки. Номер пациента в исследовании напечатан мелко.
• Формы визита читаемыми разделами: подпись поля и значение с единицей, таблицы таблицами. Пустые поля, тексты для исследователя и файлы не печатаются. Отметка «нет данных» печатается с причиной, а повод внепланового визита печатается под заголовком.
• Записи с прошлого визита, строкой каждая: нежелательные явления, сопутствующая терапия и другие события с датой после прошлого визита и до этого.
• Строка врача для фамилии, подписи и даты и SHA-256 содержимого внизу. То же содержимое вложено в PDF как visit-note.json.

Формы для неослеплённой команды (содержимое наборов) не печатаются никогда, кто бы ни печатал: медкарта пациента слепого исследования не должна называть лечение. Группа рандомизации вообще не читается.

Настройки исследования

На странице Пациенты кнопка Документ для медкарты (администратор проекта и дата-менеджеры) выбирает, какие формы входят в документ, добавляются ли записи с прошлого визита и заголовок каждого визита. Без настроек в документе все формы и записи, а заголовок «Протокол осмотра». Исследование может выключить документ для команды центра: тогда его печатает только администратор проекта, чтобы проверить, как он выглядит.

Почему подпись от руки, и журнал аудита

Распечатка становится медицинским документом, когда её подписывает врач. Электронный медицинский документ сделал бы портал медицинской информационной системой с квалифицированной электронной подписью врача, поэтому первый этап нарочно бумажный, и об этом сказано внизу документа. Каждый напечатанный документ попадает в журнал аудита с пациентом, визитом и SHA-256 содержимого; изменение настроек тоже, со старым и новым значением.